Ματθαίος Παναγιώτου, Δ/ντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής & Κέντρου Χειρουργικής Θωρακικής Αορτής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών
Η Δυστροφική Ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή αιτιολογία ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας στον δυτικό κόσμο, αποτελώντας τα 2/3 των περιπτώσεων (50% εκφυλιστική και 15% συγγενής). Χαρακτηρίζεται από διάταση του αορτικού δακτυλίου η/και της κολποσωληνώδους συμβολής (STJ).
H ανεπάρκεια αορτικής (ΑΑ) ανάλογα με τις διαστάσεις της ανιούσης αορτής χωρίζεται σε τρείς φαινότυπους. Στον 1ο φαινότυπο με την απομονωμένη ΑΑ και μη παθολογικές διαστάσεις αορτής, στον 2ο με το ανεύρυσμα της αορτικής ρίζας (διάμετρος κόλπων Valsalva ≥45mm) και στον 3ο φαινότυπο με το ανεύρυσμα της ανιούσης αορτής (≥45mm).
Ανάλογα με την κινητικότητα των αορτικών πτυχών η ΑΑ χωρίζεται σε επίσης τρεις τύπους. Τον τύπο Ι ο οποίος χαρακτηρίζεται από φυσιολογική κίνηση των πτυχών, διάταση της αορτικής ρίζας η/και της ανιούσης αορτής και με κεντρικό πίδακα (jet) ανεπάρκειας, τoν τύπο ΙΙ με πρόπτωση αορτικής πτυχής και έκκεντρο πίδακα, και τον τύπο ΙΙΙ με παθολογική ποιότητα η και ποσότητα του ιστού των πτυχών (κεντρικό η έκκεντρο πίδακα).
Η ταξινόμηση της ΑΑ στους παραπάνω τύπους έχει θεμελιώδη σημασία για την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής θεραπείας. Επίσης θεμελιώδους σημασίας είναι η στενή συνεργασία του απεικονιστή καρδιολόγου και του καρδιοχειρουργού για την ανάπτυξη ενός προεχειρητικού υπερηχογραφικού πρωτοκόλλου που θα προσφέρει τις απαιτούμενες πληροφορίες για την σχεδιασμό της χειρουργικής τεχνικής.
Βασικές υπερηχογραφικές πληροφορίες που χρειάζονται είναι:
• ο αριθμός των αορτικών πτυχών (τρίπτυχη, δίπτυχη, μονόπτυχη η τετράπτυχη)
• το μέγεθος του αορτικού δακτυλίου(εάν είναι >25mm, της αορτικήςρίζας > 45mm, της κολποσωληνώδους συμβολής > 30 mm, της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου ≥45 mm ή > πr2/h
• Ανάλυση της κινητικότητας και των διαστάσεων των αορτικών πτυχών (geometric height, effective height, coaptation height)
• Ποσότητα και ποιότητα του ιστού των πτυχών
Οι εφαρμοζόμενες χειρουργικές θεραπείες στην ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας που συνδυάζεται με αορτική διάταση είναι δυο ειδών ανάλογα με τις διαστάσεις της αορτικής ρίζας (κόλπων Valsalva). Στον φαινότυπο αορτής με διαστάσεις αορτικής ρίζας ≤ 45mm εφαρμόζεται η πλαστική ή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας συνδυασμένη με αντικατάσταση ανιούσης αορτής με ευθύ μόσχευμα. Στον φαινότυπο αορτής με διαστάσεις αορτικής ρίζας ≥ 45mm εφαρμόζονται:
α. Αντικατάσταση αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας (Valve sparing root replacement (Επέμβαση David, Yacoub)
β. Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, ρίζας και ανιούσης αορτής με σύνθετο μόσχευμα (επέμβαση Bentall).
Η επιλογή της της πλαστικής έναντι τηςαντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας και στις δύο παραπάνω κατηγορίες εξαρτάται κυρίως από την τύπο της ανεπάρκειας. Στους τύπους Ι και ΙΙ με την διάταση του δακτυλίου και με την πρόπτωση πτυχών η διόρθωση της βαλβίδας έχει αποδεδειγμένα καλά αποτελέσματα ενώ στον τύπο ΙΙΙ με την κακή ποιότητα ιστού των αορτικών πτυχών (παραμόρφωση, ασβέστωση) αποτελεί αντένδειξη πλαστική αορτικής.
Η εγχείρηση Bentall παραμένει σήμερα ως το ‘gold standard’ στην αντικατάσταση της αορτικής ρίζας λόγω των πολύ καλών εγγύς και απώτερων αποτελεσμάτων. Η αχίλλειος πτέρνα της παραμένει η μακροχρόνια έκθεση στην αντιπηκτική θεραπεία.
Οι επεμβάσεις της αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας (valve sparing root surgery) δεν απαιτούν αντιπηκτική αγωγή αλλά όμως είναι από τις πιο απαιτητικές τεχνικά επεμβάσεις, πρέπει να γίνονται σε εξειδικευμένα κέντρα, έχουν αυξημένη πιθανότητα για παραμένουσα αορτική ανεπάρκεια και πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα για μελλοντική επανεπέμβαση. Η δυστροφική ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας αποτελεί άλλο ένα πεδίο απαιτητικής συνεργασίας της καρδιολογίας και της καρδιοχειρουργικής.
Πηγή: Εφημερίδα ΕΚΕ, 20 Οκτ. ’22 – https://www.hcs.gr
